Naam

E-mail

Telefoonnummer

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

 (dd-mm-jjjj)

Geslacht

Gegevens van uw boot

Bouwjaar

Type

Dagwaarde

Is het certificaat 'GASVEILIG' afgegeven voor de boot?

Heeft de boot een benzinemotor?

Heeft de boot een buitenboordmotor?

lengte boot

aantal PK motor

Aantal aantoonbaar schadevrije jaren

Bent u lid van een officiële watersportvereniging?

Heeft u een erkend vaarbewijs?

Geldt voor u als vaargebied alleen de Nederlandse binnenwateren?

De gegevens voor uw bootverzekering

Ingangsdatum

(dd-mm-jj)

Gewenste dekking

Bijverzekeren:

Boottrailer, met dagwaarde

Rechtsbijstand

Dagwaarde volgboot

Extra eigen risico

Ik heb de volgende vraag of opmerking:

= verplicht veld

U ontvangt snel een reactie op uw offerte aanvraag van de bootverzekering.